Fish

25 Maret 2011

ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM



A.          PENGKAJIAN
a.       Tanggal/ jam pengkajian      : 5 november 2007 : 12.30 WIB
b.      Tanggal/ jam masuk             : 3 november 2007 : 10.00 WIB
c.       Identitas klien                     
·         Nama                              : An. S
·         Alamat                           : Mranggen, Demak
·         Umur                              : 11 bulan
·         Jenis kelamin                  : Perempuan
·         Agama                            : Islam
·         Penanggung jawab         : Tn. K
d.      Keluhan utama                    
Ibu By. S mengeluh bahwa anaknya panas dan terlihat lemah
e.       Riwayat kesehatan sekarang:
·         + 22 hari yang lalu, anak panas tinggi, mendadak batuk berdahak, muntah + 2x pada hari itu kira- kira sebanyak 2 sdm, isi (muntahannya) seperti yang diminum, kemudian berobat ke mantra diberi puyer dan sirup dan akhirnya berkurang.
+ 20 hari yang lalu, anak sesak nafas, nafas cuping hidung, panas tinggi dan batuk- batuk. Kemudian dibawa ke RS Kota, diberikan infus dan oksigen. Setelah + 1 hari dirawat di RS Kota, saat terakhir diberi minum susu (pada pukul 10.00 WIB), anak tersedak, nafasnya kelihatan makin sulit dan bibir si anak makin biru. Kemudian diberikan masker masih tetap biru dan akhirnya dirujuk ke RSDK.
+ 18 hari yang lalu, setelah diterima di UGD. Anak dipindahkan ke ruang NICU dengan pengkajian dokter observasi kejang, gagal nafas, penurunan kesadaran dan pasca pneumonia duplex. Setelah dirawat selama + 18 hari, anak dipindahkan keruang C1L1 pada tanggal 3 november 2007 pada jam 10.00 WIB.
·         Karakteristik
Panas intermitten, naik turun diseluruh tubuh terkadang sampai seharian. Suhu tubuh agak berkurang jika diberikan antipiretik (paracetamol) ditambah dengan dikompres diseluruh permukaan tubuh termasuk dilipatan- lipatan tubuh.
·         Kondisi yang berhubungan dengan serangan
Anak mengalami kejang saat masih dirawat di NICU. Ibu klien mengatakan kejang hanya terjadi sekali dalam waktu + 5 menit. Saat kejang badan anak panas sekali (+ 41 0C), postur tubuhnya mata melotot, tangan lurus menggenggam, tubuh agak  kaku, kaki lurus, mulut terkatup.
f.       Riwayat masa lalu
·         Kehamilan
Ibu klien mengatakan kehamilannya baru pertama kali, kondisi prenatal maupun post natal dalam keadaan sehat dan sering berkonsultasi atau memeriksakan diri ke dokter. Ibu klien mengatakan tidakpernah mengalami kejang, tidak nyeri punggung. Ibu klien tidak menderita penyakit- penyakit serius (seperti eklamsia, DM, dll), tidak mengalami mual dan muntah selama kehamilannya. Hanya nafsu makannya yang bertambah banyak sehingga berat badannya naik + 25 kg selama kehamilan.
Ibu klien tidak pernah mengkonsumsi obat- obatan bebas. Ibu klien hanya minum obat yang telah diresepkan oleh dokternya yaitu tablet penambah darah dan vitamin- vitamin.
·         Persalinan
Ibu klien melahirkan di Rumah bersalin dengan jenis persalinan spontan (pervaginam). Lama persalinan + 5 jam. Ibu klien mendapatkan  obat perangsang (oksitosin), tetapi baru habis + seperempat plabote ibu sudah melahirkan.
·         Kelahiran
BBL/ PBL adalah 4 kg/ 50 cm. Kondisi kesehatannya bagus, tidak ada kelainan kongenital. An. S lahir dengan APGAR score 9. Ibu klien dank lien keluar dari Rumah bersalin + 3hari setelahnya.
·         Alergi
Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak mempunyai riwayat alergi makanan, minuman, obat dan suhu (dingin).
·         Pertumbuhan dan perkembangan
Pada saat lahir berat badan An. S adalah 4 kg dan pemeriksaan terakhir (+ umur 10 bulan) berat badannya menjadi 8,5 kg. Gigi pertama An. S tumbuh pada umur 3 bulan yang lalu yaitu gigi seri atas bagian tengah. Saat ini jumlah giginya adalah 6 buah. An. S tidak memiliki masalah gigi (seperti karies atau gigi berlubang).Kontrol kepala, duduk dan berjalan saat ini belum dapat dinilai. Namun sebelum sakit, An. S sudah dapat duduk, mengontrol kepala dan berjalan dengan bantuan (merambat).
·         Imunisasi
Ibu klien mengatakan sudah melakukan imunisasi lengkap meliputi BCG, hepatitis, DPT, Polio, dan campak.
·         Kebiasaan
1.      Perilaku
-          Ibu klien mengatakan klien akan menggigit barang atau orang yang membuatnya jengkel
-          Klien akan menari- nari jika didengarkan musik di radio
-          Sebelum sakit klien masih suka "ngempeng"
-          Klien suka bermain
2.      ADL
-          Sebelum sakit An. S sering tidur siang dan malam dengan nyenyak. Jika menangis/ terjaga, dengan usapan- usapan dikepalanya dan ditepuk- tepuk dibokongnya klien akan tertidur kembali.
-          Bila ingin BAB/ BAK klien akan bergerak lebih dari biasanya atau kadang- kadang diam saja sehingga terkadang orang tuanya tidak mengetahui sampai mereka membuka pispotnya.
-          Ibu klien mengatakan sebelum sakit, An. S terlihat lincah namun setelah sakit menjadi kurang aktif. Ibu klien sering memijat- mijat An. S terutama di keempat ekstrimitasnya selama An. S dirawat.



g.      Review sistem
1.      Pemeriksaan umum
·         An. S terlihat lemah, kesadaran tampak somnolen, terlihat kurang aktif
·         BB= 8,5 kg dan TB=70 cm
2.   Tanda- tanda vital
·         Tekanan darah          : tidak terkaji
·         RR                            : 48 x/mnt, dangkal, regular
·         Nadi                         : 118x/mnt, kuat, regular
·         Suhu                         : 38,5 0C
1.      Kepala
·         Kepala
-          I : bentuk mesosephal, kulit kepala terlihat bersih, ada lesi dibagian oksipital dengan diameter + 3 cm, tidak ada pusnya, lesi berwarna merah dipinggirnya dan ditengah berwarna putih, rambut hitam tebal dan lurus, penyebarannya merata
-          Pa: tidak didapatkan adanya benjolan diseluruh kepala, UUB datar
·         Mata
-          I  : mata bersih (tidak ada rabas mata), konjungtiva tampak sedikit anemis, sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil isokor dengan diameter pada masing- masing pupil adalah 3 mm, mata kanan dan kiri simetris.
Refleks cahaya ada, refleks kornea ada.
·         Hidung
-          I  : warna sama dengan kulit sekitarnya, simetris antara lubang hidung kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran dari lubang hidung, nafas cuping hidung ada, dilubang hidung bagian kanan terpasang NGT.
·         Mulut
-          I  : dibibir bawah ada luka lecet (ibu klien mengatakan bahwa luka tersebut akibat tergigit sewaktu kejang dulu). Gigi berjumlah 6 buah dan terlihat bersih, warna putih dan tidak ada kariesnya, pada gusi tidak ditemukan adanya sariawan/ lesi lainnya, banyak terdapat lender.
·         Telinga
-          I  : tidak ada rabas telinga pada kedua lubang telinga, telinga kanan dan kiri simetris, warna sama dengan kulit disekitarnya, pada telinga kiri ada lesi,.
Pada saat dipanggil namanya/ diberikan tepukan (pada area berlawanan) anak tidak menoleh. Jika pemeriksa berada didepannya dan memanggil namanya klien hanya memandang sebentar lalu tampak seperti tidur.
2.      Leher
-          I  : terlihat adanya krusta dilipatan leher
-          Pa: tidak ditemukan adanya benjolan
3.      Dada
-          I  : bentuk dada normal, pada saat bernafas ada retraksi dinding dada, tidak ada lesi diarea dada
·         Paru- paru
-          Pe: bunyi resonan
-          Aus: suara vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi
·         Jantung
-          I  : ictus cordis tidak tampak
-          Aus: BJ I dan II murni, tidak ada murmur, tidak ada gallop
2.      abdomen
-          I  : perut datar, supel, persebaran warna kulit merata (ada warna kehitaman akinat plester yang lama terpasang dan sulit hilang), tidak ada jaringan parut ataupun striae. Umbilikus terletak ditengah, tidak ada rabas yang keluar daro umbilicus.
-          Aus: bising usus 10x/mnt
3.      Ekstrimitas
-          I  : pada tangan kanan terpasang infuse, refleks menggenggam kurang tidak ada lesi pada semua ekstrimitas, tidak ada pembengkakan

4.      Urogenital
-          I  : ada lesi/ lecet di bokong, tidak terpasang kateter.
5.      kulit dan kuku
-          I  : tidak ditemukan adanya sianosis (perifer maupun sentral), tidak tampak adanya clubbing finger, WPK < 2detik, kuku- kuku di jari tangan dan kaki tampak panjang
h.      Riwayat nutrisi
·         Sebelum : An. S hanya menerima ASI selama 2 bulan karena ibunya harus bekerja, disamping itu ibu klien mengatakan jika setelah diberikan ASI anak akan mencret. Sebagai penggantinya diberikan susu SGM dan sejak umur 6 bulan anak sudah diberikan makanan berupa nasi dan sayur. Ibu klien mengatakan bahwa klien suka makan sayur bayam, daun singkong dan sop serta suka makan tempe. Berat badannya dahulu + 9 kg. An. S makan 3x/hari.
·         Sesudah: An. S hanya mendapatkan makanan berupa susu dari RS yaitu 8x 125 cc SGM II/ harinya.
i.        Pola eliminasi
·         Sebelum: ibu klien mengatakan bahwa klien pasti BAB tiap hari, warnanya kuning, lunak, tidak ada darah/ lender pada fesesnya. Untuk BAKnya, ibu klien mengatakan >3x/hari, jumlahnya kurang tau, warnanya jernih.
·         Sesudah: ibu klien mengatakan bahwa hampir setiap kali minum susu, An. S akan BAB setelah mengkonsumsinya. Warna BAB kuning muda, encer, tidak ada darah/ lendirnya
j.        Riwayat kesehatan keluarga
Tn. M (57 th)       Ny. J (60 th)                                                           Tn. M(70 th)         Ny. N (60th)
Asma








 








 


Tn.A(15 th)                                            Tn.K(23 th)                                                           Ny. S(20th)
Demam &penyakit lain
                                                          An. S(11 bln)
                                                  
Keterangan:
               : laki- laki                                X                     : meninggal


 

               : Perempuan                                                    : menikah
: Klien                                                             : tinggal serumah

k.      Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan hematology (5 november 2007)
-          Hb                   : 10,1 gr%                    ( 9,50 – 12,50)
-          Ht                    : 29,6 %                       ( 32,0 – 44,0  )      L
-           Trombosit        : 249 rb/mm3                     ( 150  – 400   )
-          Eritrosit           : 3,84 jt/mm3                ( 3,80 – 5,20  )
-          MCH               : 26,4 pg                      ( 24,0  – 34,0 )
-          MCV               : 77,2 fL                      ( 83,0 – 110,0)
-          MCHC                        : 34,1 gr/dl                   ( 29,0 – 36,0  )
-          Leukosit          : 9,8 rb/mm3                      ( 5      – 24     )
-          RDW               : 17 %                          (11,60 – 14,80)     H
-          MPV               : 6,6                             ( 4      – 11      )
Elektrolit darah
-    Na                   : 136                            ( 1­36   – 145  )
-    K                     : 3,9                             ( 3,5    – 5,1   )
-    Ca                    : 2,32                           ( 2,12 – 2,52 )
-    Cl                    : 104                            ( 98    – 107   )
·         Pemeriksaan BGA (2 november 2007)
-    t                       : 38,3 0C                     
-    Hb                   :  8,7 gr/dl
-    FiO2                 : 52
-    pH                   : 7,43                           ( 7,35 – 7,45  )
-    PCO2               : 41                              ( 35     - 45     )
-    PO2                       : 237                            ( 83     - 108   )      H
-    HCO3                   : 27,2                           (18      - 23     )      H
-    TCO2                    : 28,5
-    Base Excess    : 3,4                             ( -2      - 3       )      H
-    BE Efektif      : 3,4
-    SBC                : 27,7
-    Sat. O2             : 100%                         ( 95        - 100)
-    RI                    : 0,3
-    A-ADO2          : 75                 
·         Pemeriksaan Funduscopy (17 oktober 2007)
-    Tidak ditemukan papil edem
·         Pemeriksaan lumbal pungsi (17 november 2007)
-    Kesan:  tidak terdapat malformasi pembuluh darah, meningitis, empiema.
l.        Terapi
·         PO
-    PCT 4x100 mg           
-    Luminal 2x20 mg
-    Ambroxol 3x4 mg
·         Injeksi
-    Diflucan 1x40 mg
-    Diazepam 4mg IV pelan (bila kejang)
·         Infus
2 A1/2 N 480/ 30/15
+ NaCl 5% 25 cc           dalam 500 cc D5%
+ KCl   5% 25 cc
·         Diet        : 8x 125 cc SGM II/ 24 jam
·         Kebutuhan 24 jam
Jenis                         Cairan              Kalori              Protein
8x 125 cc SGM II    1000                670                  31
2 A1/2 N                    480                  48                  -                 +
Total                         1480                718                  31






B.           ANALISA DATA
No
Tanda dan gejala
Problem
Etiologi
1











2








3
DS:
-      Ibu klien mengeluh anaknya panas dan terlihat lemah
DO:
-      Klien tampak lemah
-      t= 38,5 0C
-      RR= 48x/mnt, dangkal, regular
-      HR=118x/mnt, kuat, regular
-      Ass dokter: dlm masa perbaikan meningoencephalitis, pasca pneumonia duplex, sepsis

DS: -
DO:
-      Klien tampak lemah
-      Nafas cuping hidung ada
-      Retraksi dinding dada dan suprasternal ada
-      Di mulut banyak terdapat lender/ ludah

DS:
-      Ibu klien mengatakan bahwa ada luka dibibir bawah
DO:
-      Luka dibagian oksipital diameter + 3 cm, tidak ada pusnya, dipinggir berwarna merah dan putih.ditengahnya
-      Dibibir bawah ada luka lecet
-      Di bokong ada lecet
Hipertermia











Gangguan pola nafas







Kerusakan integritas kulit
Peningkatan laju metabolisme, infeksi










Penekanan pusat pernafasan, penurunan ekspansi paru





Tirah baring lama, tergigit akibat kejang, personal hygiene yang kurang
C.           PROBLEM LIST
No Dx
Tgl/jam ditemukan
Diagnosa keperawatan
TTD
Tgl/jam teratasi
TTD
1



2



3
5/11/2007
12.30


5/11/2007
12.30


5/11/2007
12.30
Gangguan pola nafas berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme, infeksi

Gangguan pola nafas berhubungan dengan penekanan pusat pernafasan, penurunan ekspansi paru

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, tergigit akibat kejang, personal hygiene yang kurang





D.          INTERVENSI

1. Tgl/ jam : 5/11/2007 jam 13.00 WIB
Dx 1: Gangguan pola nafas berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme, infeksi
F Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapakan pola nafas dapat membaik dengan kriteria hasil:
·               Klien tidak tampak sianosis
·               RR dalam rentang normal (20 – 40x/mnt, regular)
·               Pernafasan cuping hidung dan retraksi dinding dada dan suprastenal berkurang
F Intervensi:
Mandiri
a.       Pantau RR dan keadaan umum klien
R: untuk mengetahui terhadap gejala- gejala yang ditimbulkan akibat tidak terpenuhinya O2 jaringan
b.      Lakukan suction sesuai indikasi
R: menurunkan resiko aspirasi atau asfiksia
Kolaborasi
c.       Berikan tambahan O2 sesuai indikasi
            R: membantu memenuhi O2 yang diperlukan tubuh
d.      Berikan obat sesuai indikasi
- Diazepam (valium)
R: dapat digunakan tersendiri (atau dalam kombinasi dengan fenobarbital) sebagai obat pilihan pertama untuk menekan status kejang
- Fenobarbital (luminal)
R: meningkatkan efek obat anti epilepsy dan memungkinkan untuk memberikan dosisi yang lebih rendah untuk menurunkan efek sampingnya.

2.      Tgl/ jam : 5/11/2007 jam 13.00 WIB
Dx 2: Gangguan pola nafas berhubungan dengan penekanan pusat pernafasan, penurunan ekspansi paru
F Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapakan tidak terjadi hipertermia dengan kriteria hasil:
·               Klien dapat tidur/ beristirahat dengan nyaman
·               Suhu tubuh dalam rentang normal (36,4 – 37,6 0C ) yang dapat dipertahankan minimal 1x 24 jam
F Intervensi:
Mandiri
a.       Anjurkan cairan per oral sebagai pilihan klien tiap 4 jam
            R: cairan keluar melalui kehilangan air tidak kasat mata yang membutuhkan penggantian
b.      Batasi aktifitas fisik
            R: aktifitas fisik dapat meningkatkan laju metabolik serta membutuhkan tambahan energi
c.       Kurangi penutup eksternal pada tubuh dan berikan kompres
            R: dapat membantu evaporasi
d.      Pantau suhu minimal tiap 8 jam sekali
            R: untuk mengetahui keefektifan terapi yang telah diberikan
Kolaborasi
e.       Dapatkan kultur darah (jika ada progam medik)
R: membantu mencari penyebab panas (akibat infeksi)
f.       Berikan perawatan mulut
R: mulut dapat kering akibat dehidrasi
g.      Berikan antipiretik
R: membantu menurunkan panas

3.      Tgl/ jam : 5/11/2007 jam 13.00 WIB
Dx 3 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, tergigit akibat kejang, personal hygiene yang kurang.
F Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapakan integritas kulit yang rusak terjadi perbaikan dengan kriteria hasil:
·               Kulit yang terluka cepat kering dan luka tidak meluas
·               Keluarga mampu melakukan alih baring secara mandiri
·               Keluarga mampu melakukan personal hygiene yang baik
F Intervensi:
Mandiri
  1. Lakukan alih baring minimal tiap 2 jam
            R: mengurangi luka akibat penekanan terutama pada area yang menonjol
  1. Jaga agar kulit tidak basah atau terlalu kering
            R: menjaga kelembaban dan elastisitas kulit
c.       Berikan perawatan luka sesuai prosedur
            R: membantu mempercepat proses penyembuhan luka dan menghindari infeksi lebih lanjut
d.      Kaji karakteristik luka
            R: mengetahui perkembangan perawatan yang telah diberikan







E.           IMPLEMENTASI
No Dx
Tgl/jam
Implementasi
Respon
TTD

3


3









3










2







2

1&2




2










2





3






2

1&2











1












1






3





1





3





2




2


1&2







2



3




2
5/11/2007
07.30


08.00









08.10










09.00







09.15

12.00




13.00










13.20





13.25





6/11/2007
16.00

17.00











17.30












20.00






20.30





20.30





20.45




7/11/2007
16.00




16.20


18.00







18.15



20.00




20.15

-     mengganti linen yang kotor

-     merawat luka
-     mengkaji luka








-     mengkaji apakah ada luka/ lecet dibagian tubuh yg lain
-     menganjurkan untuk membersihkan daerah bokong dengan alat yang lembut (kapas)

-     memberikan susu melalui NGT sebanyak 125cc





-     mengukur suhu

-     memberikan obat oral(PCT 100mg, luminal 20mg, ambroxol 4 mg) melalui NGT
-     menanyakan apakah badan klien masih panas
-     menganjurkan mengompres diketiak, "selangkangan",perut
-     menganjurkan untuk membuka baju luar klien
-     memeriksa O2 yang diberikan




-     menganjurkan dan membantu untuk alih baring minimal tiap 2 jam sekali


-     mengukur suhu

-     melakukan suction
-     memberikan susu 60cc dan obat oral (PCT 100mg, luminal 20 mg, ambroxol 4mg) melalui NGT





-     memeriksa O2 yang diberikan
-     memberikan O2 sesuai kebutuhan









-     Melakukan suction
-     Memberikan sisa susu 65cc melalui NGT



-     Membantu membersihkan daerah bokong setelah klien BAB


-     Mengkaji pernafasan klien




-     Menanyakan alih baring klien




-     Mengukur suhu, RR dan nadi



-     Melihat hasil lab yang berhubungan dengan diagnosa
-     Melakukan suction
-     Memberikan obat oral (PCT 100mg, luminal 20 mg, ambroxol 4mg) melalui NGT


-     Melakukan tes mantoux


-     Mengganti linen yang basah



-     Memberikan tambahan aquadest pada tabunh humidifier


S: ibu klien mengucapkan terimakasih
O: klien terlihat lebih nyaman
S: -
O:
-  luka berwarna putih ditengahnya dan kemerahan disekitarnya, tidak ada pus, diameter 3cm, terletak dibagian oksipital
-          luka telah dibersihkan dan dioles dengan betadine
-          klien kooperatif (tidak rewel) saat diganti balut
S: ibu klien mengatakan dibibir klien ada luka akibat tergigit sewaktu kejang dan sekarang sudah membaik.
O:
-  ibu klien terlihat mengoleskan madu dibibir klien
-          terlihat lecet disekitar bokong
-          ibu klien mengangguk saat dianjurkan tentang perawatan didaerah bokong
S:-
O:
-         Klien diam/ kooperatif
-         Susu telah dimasukkan semua dan tidak ada yang dimuntahkan
-         Klien tidak tersedak setelah selesai minum susu
S:-
O: t = 38,8 0C
S:-
O:
-         Klien diam/ kooperatif
-         Obat telah dimasukkan semua
-         Tidak ada tanda- tanda alergi
S: Ibu klien mengatakan bahwa badan anakna masih "anget"
O:
-         Di perut, ketiak, lipat inguinal dan didahi klien tampak dikompres
-         Baju klien tampak terbuka  (hanya memakai kaos dalam saja)


S:-
O:
-         O2 diberikan sesuai terapi yaitu 7 lt/mnt
-         Air di humidifier masih diatas level minimal
S:-
O:
-         Klien sudah dilakukan alih baring (telentang menjadi miring kanan)


S:-
O: t = 39 0C
S:-
O:
-         Nafas klien terlihat agak cepat setelah dimasukkan susu dan obat melalui NGT
-         Susu dan obat telah dimasukkan an tidak ada yang dimuntahkan
-         Klien tidak memperlihatkan tanda alergi obat
-         Cairan yang disuction berwarna bening – putih
S: Ibu klien mengatakan bahwa O2 tidak dipasang sejak pagi, kata dokternya untuk melatih pernafasannya
O:
-         O2 dan headbox tidak terpasang
-         Tampak sianosis perifer (terutama dijari- jari tangan)dan sianosis sentral yang tidak begitu jelas
-         Memasangkan kembali headbox O2 dengan dosis 7 lt/ mnt
S:-
O:
-         Susu telah diberikan
-         Klien tidak tersedak setelah selesai minum susu
-         Klien menggerak- gerakkan kepala saat disuction
S: -
O:
Ibu klien tampak membersihkan daerah bokong dengan hati- hati menggunakan kapas basah dan mengelapnya dengan kain kerintg
S:-
O:
-         Nafas cuping hidung tidak ada
-         Retraksi dinding dada dan suprasternal masih ada
-         RR 30x/mnt, regular
S: Ibu klien mengatakan bahwa setidaknya posisi anak dipindahkan sebanyak 3x/hr
O: klien terlihat terlentang


S:-
O:
t =38,3 0C
N= 120x/mnt, regular
RR= 24x/mnt, regular,dangkal
S:-
O:
Ht= 31% (32 – 44%)  L
S:-
O:
-         Susu dan obat telah dimasukkan an tidak ada yang dimuntahkan
-         Klien tidak memperlihatkan tanda alergi obat
-         Cairan yang disuction bening
S:-
O:
-         Klien menangis
-         Belum ada reaksi tes
S:-
O:
-         Klien tampak nyaman dan beberapa menit setelah diganti klien tampak tidur pulas
S:-
O:
-         Aquadest sudah ditambahkan hingga diatas level minimal
-         O2 dipasang pada 7 lt/mnt



F.            EVALUASI

No Dx
Tgl/jam
Evaluasi
TTD
1













2




















3













1






















2
















3














1

























2


















3
5/11/2007
14.00












5/11/2007
14.00



















5/11/2007
14.00












6/11/2007
21.00





















6/11/2007
21.00















6/11/2007
21.00













7/11/2007
21.00
























7/11/2007
21.00

















7/11/2007
21.00
S:-
O:
-     Klien tampak tidur nyenyak dengan nafas cuping hidung, retraksi dinding dada dan suprasternal
-     O2 diberikan sesuai terapi
-     Obat: luminal 40mg telah diberikan, klien tidak menunjukkan tanda alergi obat
RR 48x/mnt, regular
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-     Pantau pernafasan klien
-     Berikan O2 sesuai dosis yang disarankan
-     Berikan obat tepat waktu dan dosisnya

S: Ibu klien mengatakan bahwa badan anaknya masih anget
O:
-     Susu telah dimasukkan melalui NGT sebanyak 250cc
-     Obat antipiretik (PCT 100mg) telah diberikan dan tampak tidak ada alergi terhadap obat
-     Perawatan bibir telah diberikan yaitu dengan mengoleskan madu dibibir klien
-     Klien tampak tidur nyenyak dengn kompres (air biasa) di perut, ketiak, lipat inguinal dan di dahi
-     Baju luar klien tampak dubuka ibunya, klien hanya memakai kaos dalam dan baju dari RS
-     t= 38 0C
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-     Pantau suhu minimal tiap 8 jam sekali
-     Berikan antipiretik sesuai dosis yang disarankan
-     Pertahankan kompres jika suhu > 38 0C dan kurangi penutup eksternal
-     Berikan masukan per oral tepat waktu dan jumlahnya

S: ibu klien mengatakan dibibir klien ada luka akibat tergigit sewaktu kejang dan sekarang agak membaik
O:
-     Luka terdapat dikepala bagian oksipital, bibir bawah dan disekitar bokong
-     Perawatan luka dibagian oksipital telah diberikan
-     Tempat tidur klien terlihat kering
-     Alih baring telah dilakukan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-     Pertahankan alih baring
-     Berikan perawatan luka tiap hari
-     Jaga agar kulit tetap lembab

S: Ibu klien mengatakan bahwa O2 tidak dipasang sejak pagi, kata dokternya untuk melatih pernafasannya
O:
-     Setelah + 1 jam headbox dipasang dan O2 dialirkan 7lt/mnt, tanda- tanda sianosis berkurang hingga hilang
-     Suction dilakukan sebelum pemberian per oral melalui NGT, cairan yang disuction berwarna bening sampai putih
-     Obat: luminal 40mg telah diberikan dan tidak tampak adanya tanda alergi pada klien setelah meminumnya
-     Nafas cuping hidung telah hilang namun retraksi dinding dada dan suprasternal masih ada
-     RR 30x/mnt, regular
A: masalah teratasi sebagian (Klien tidak tampak sianosis, RR dalam rentang normal dan pernafasan cuping hidung menghilang)
P: Lanjutkan intervensi
-     Pantau pernafasan klien
-     Pertahankan O2 sesuai dosis yang disarankan
-     Berikan obat tepat waktu dan dosisnya
-     Lakukan suction sebelum pemberian per oral melalui NGT

S:-
O:
-     t= 39  0C (sebelum diberikan obat)
-     Cairan yang disuction warna bening sampai putih
-     Susu telah dimasukkan melalui NGT sebanyak 250 cc
-     Obat antipiretik (PCT 100mg) telah dimasukkan melalui NGT dan tidak terlihat tanda- tanda alergi
-     Klien dikompres didahi, ketiak, lipat inguinal dan dibawah lutut
-     Klien tampak tidur pulas
A: masalah teratasi sebagian (Klien dapat tidur/ beristirahat dengan nyaman)
P: Lanjutkan intervensi
-     Pantau suhu minimal tiap 8 jam sekali
-     Berikan antipiretik sesuai dosis yang disarankan
-     Pertahankan kompres jika suhu > 38 0C

S: Ibu klien mengatakan minimal memindahkan posisi anaknya 3x/hr
O:
Ibu klien tampak membersihkan daerah bokong (setelah anak BAB) dengan kapas basah dan diusap dengan kain kering
Klien terlihat terlentang
A: masalah teratasi sebagian (keluarga mampu melakukan alih baring secara mandiri dan keluarga mampu melakukan personal hygiene yang baik)
P: lanjutkan intervensi
-     Pertahankan alih baring
-     Berikan perawatan luka tiap hari
-     Jaga agar kulit tetap lembab

S:-
O:
-     Suction telah dilakukan sebanyak 2x sebelum pemberian per oral melalui NGT, lender/ ludah yang semula banyak tampak berkurang setelah disuction
-     Obat: luminal 40mg telah diberikan dan tidak tampak adanya tanda alergi pada klien setelah meminumnya
-     Tambahan aquadest pada tabung humidifier telah diberikan
-     Mengeset O2 pada 7lt/mnt
-     Klien tampak tertidur, pernafasan cuping hidung dan retraksi suprasternal tidak nampak,retraksi dinding dada masih ada namun agak berkurang daripada sebelumnya
-     RR 24x/mnt, regular,dangkal
A: masalah teratasi sebagian (klien tidak tampak sianosis, RR dalam rentang normal dan pernafasan cuping hidung dan retraksi suprasternal tidak nampak)
P: lanjutkan intervensi
-     Pantau pernafasan klien
-     Pertahankan O2 sesuai dosis yang disarankan
-     Berikan obat tepat waktu dan dosisnya
-     Lakukan suction sebelum pemberian per oral melalui NGT
-     Anjurkan menepuk- nepuk punggung depan dan belakang anak dengan perlahan (postural drainage)

S:-
O:
-     t= 38,3 0C
Ht= 31% (32 – 44%)
Tes mantoux telah dilakukan
Susu telah diberikan sebanyak 250cc melalui NGT
-     Obat antipiretik (PCT 100mg) telah dimasukkan melalui NGT dan tidak terlihat tanda- tanda alergi
Klien tampak tidur nyenyak dan badannya teraba tidak panas lagi setelah dikompres dan diberikan obat
A: masalah teratasi sebagian (Klien dapat tidur/ beristirahat dengan nyaman)
P: Lanjutkan intervensi
-     Pantau suhu minimal tiap 8 jam sekali
-     Berikan antipiretik sesuai dosis yang disarankan
-     Pertahankan kompres jika suhu > 38 0C
-     Lihat hasil tes (untuk mengetahui ada/ tidaknya keterlibatan TB yang mengakibatkan hiperpireksia)

S: Ibu mengatakan tadi pagi luka dikepalanya sudah diganti balutannya
O:
-     Linen yang basah telah diganti
-     Bibir yang tergigit tampak sudah mongering dan lecet disekitar bokong agak mongering dan tidak meluas
A:  masalah teratasi sebagian (luka tidak meluas, keluarga mampu melakukan alih baring secara mandiri dan keluarga mampu melakukan personal hygiene yang baik)
P: lanjutkan intervensi
-     Pertahankan alih baring
-     Berikan perawatan luka tiap hari
-     Jaga agar kulit tetap lembab dan alas tetap kering
-     Kaji kembali karakteristik luka terutama dibagian oksipital kepala



G.          PEMBAHASAN
1.      Pengkajian
      An. S dibawa ke RSDK pada tanggal 15 oktober 2007 pukul 17.45 WIB, setelahsebelumnya dirawat di RS Kota selama 1 hari. An. S dirujuk ke RSDK setelah mendapatkan perawatan berupa O2 masker dan diinfus namun tidak ada perbaikan (pernafasan anak makin sesak dan bibirnya membiru). Setelah tiba di UGD RSDK, An. S ditempatkan di NICU. Pengkajian medis yang ditegakkan pada saat itu adalah gagal nafas, pneumonia duplex, sepsis, penurunan kesadaran dan observasi kejang. Setelah mendapatkan perawatan diNICU selama + 18 hari, An. S dipindahkan diruang C1L1 dibagian HNDpada tanggal 3 november 2007 pukul 10.00 WIB.
Dari pengkajian didapatkan data bahwa
·         An. S terlihat lemah, kurang aktif, BB= 8,5 kg dan TB= 70cm.
·         Tanda vital yang terkaji adalah RR 48x/mnt dangkal regular, menggunakan pernafasan cuping hidung, retraksi dindidng dada dan suprasternal tampak, nadi 118x/mnt kuat regular, suhu 38,5 0 C, tekanan darah tidak terkaji (karena keterbatasan alat).
·         Ibu An. S mengatakan bahwa anaknya hanya mengalami kejang 1x saja yaitu pada saat di NICU dan pada saat itu suhunya tinggi + 41 0 C.
·         Terdapat lesi dekubitus (dari NICU) derajat 2 dikepala bagian oksipital dengan diameter + 3cm, tidak ada pusnya, lesi berwarna kemerahan dipinggirnya dan putih ditengahnya. Selain itu juga terdapat luka lecet dibibir bawah dan dibokong.
·         Dari seluruh pemeriksaan penunjang yang dilakukan selam perawatan di RSDK menunjukan semua dalam rentang normal namun pada pemeriksaan lumbal pungsi (17 november 2007) mengesankan adanya  meningitis dan empiema.

2.      Analisa data
Ditemukan 3 diagnosa pada An. S yaitu:
·         Gangguan pola nafas berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme, infeksi
Hal tersebut terlihat dari keadan umum klien yang terlihat lemah, suhu An. S 38, 5 0C; RR= 48x/mnt, dangkal, regular; HR=118x/mnt, kuat, regular. Sementara dari pemeriksaan LCS didapatkan kesan adanya meningitis. Dengan tanda peningkatan laju metabolisme diatas dan resiko adanya infeksi menyebabkan tubuh menghasilakan panas yang berlebih daripada biasanya.
·         Gangguan pola nafas berhubungan dengan penekanan pusat pernafasan, penurunan ekspansi paru
Hal tersebut terlihat dari frekuensi nafas klien yang lebih tinggi dari normalnya yaitu 48x/mnt, dangkal, regular disertai adanya pernafasan cuping hidung, retraksi dinding dada dan suprasternal. Meskipun secara pastinya penekanan pada pusat pernafasan dan penurunan ekspansi paru tidak dapat diperlihatkan/ diperiksa namun tanda klinisnya jelas terlihat seperti yang telah disebutkan.
·         Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, tergigit akibat kejang, personal hygiene yang kurang
Hal tersebut terlihat dengan adanya luka dibagian oksipital diameter + 3 cm. Karena tirah baring yang lama maka akan menekan kulit dan ditambah dengan gesekan- gesekan antara kulit dan linen akan menyebabkan terjadinya lesi. Demikian pula lesi yang terjadi didaerah bokong yaitu akibat gesekan antara kulit dengan pampers dan perawatan area anogenital dengan menggunakan kain yang kasar padahal kulit anak masih sensitive sehingga mudah terjadi lesi.
Sedangkan diagnosa gangguan perfusi jaringan akibat hipoksia sekunder dengan kejang tidak diangkat karena tanda- tanda penurunan/ gannguan perfusi jaringan tidak ditemukan (seperti penurunan kesadaran, saturasi O2 yang dibawah normal,  nadi yang berdenyut cepat, lemah atau berdenyut lambat).
Untuk diagnosa resiko cedera akibat kejang tidak diambil karena kenyataannya An.S tidak mengalami kejang sehingga untuk terjadi cedera semakin kecil kemungkinannya.

3.      Problem list
Yang dijadikan prioritas dari ketiga diagnosa diatas adalah:
1). Gangguan pola nafas berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme, infeksi.
Diagnosa tersebut ditetapkan sebagai diagnosa pertama karena gangguan pada breathing akan menyebabkan kematian lebih cepat (sesuai urutan ABCDE pada kasus gawat darurat). Karena jika kebutuhan O2 tidak terpenuhi maka akan menyebabkan kerusakan jaringan yang dapat mengakibatkan kegagalan multiorgan jika tidak ditangani secara tepat dan cepat.
2). Gangguan pola nafas berhubungan dengan penekanan pusat pernafasan, penurunan ekspansi paru.
Hipertermia dijadikan diagnosa kedua karena jika hipertermia tidak ditangani maka lambat laun akan mengubah keseimbangan membrane sel neuron sehingga permiabilitasnya terhadap ion- ion akan meningkat sehingga dapat menghasilakan gelombang listrik yang besar yang pada akhirnya akan mencetuskan timbulnya kejang. Dengan serangan kejang yang berdurasi lama (> 15 menit) dan berulang- ulang akan merusak otak.
3). Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, tergigit akibat kejang, personal hygiene yang kurang.
Diagnosa diatas dijadikan diagnosa yang terakhir diantara ketiganya karena kerusakan integritas kulit "kurang mengancam jiwa" atau membuat sebuah kerusakan yang fatal pada kasus An. M ini. Tetapi dalam implementasinya nanti perlu dilakukan dengan hati- hati agar resiko infeksi tidak makin besar dan menjadi aktual.

4.      Intervensi
Pada diagnosa yang pertama intervensi ditujukan untuk memperbaiki pola nafas dengan kriteria hasil: klien tidak tampak sianosis, RR dalam rentang normal (20 – 40x/mnt, regular) serta pernafasan cuping hidung dan retraksi dinding dada dan suprasternal berkurang. Adapunintervensi yang dapat dilakukan berupa melakukan suction sesuai indikasi, memberikan tambahan O2 sesuai indikasi dan memberikan obat sesuai indikasi.
Dengan pemberian tambahan O2 memungkinkan tubuh untuk melakukan ventilasi dan perfusi adekuat sehingga dampaknya pola nafas akan kembali normal. Sedangkan suction akan membantu memperlancar masuknya O2 dan pengeluaran CO2 dengan maksimal melalui pengeluaran sekret yang ada.
Pada diagnosa yang kedua intervensi ditujukan untuk mengurangi/ menghilangkan hipertermia dengan kriteria hasil:klien dapat tidur/ beristirahat dengan nyaman, suhu tubuh dalam rentang normal (36,4 – 37,6 0C ) yang dapat dipertahankan minimal 1x 24 jam. Adapun intervensi yang dapat dilakukan adalah Amemberikan cairan per oral,membatasi aktifitas fisik, memantau suhu minimal tiap 8 jam sekali, mengompres, memberikan antipiretik dan melakukan sejumlah pemeriksaan untuk mengetahui adanya bakteri dan jenisnya. Sehingga secara keseluruhan intervensi diberikan baik dari dalam maupun dari luar.
Pada diagnosa yang ketiga intervensi ditujukan untuk memperbaiki atau mencegah kerusakan dengan kriteria hasil: kulit yang terluka cepat kering dan luka tidak meluas, keluarga mampu melakukan alih baring secara mandiri serta melakukan personal hygiene yang baik. Intervensi yang dilakukan adalah alih baring dan perawatan luka tiap hari (yang utama). Sedangkan lainnya adalah menjaga lingkungan (termasuk tempat tidur) agar tidak menimbulkan keparahan luka.

5.      Implementasi
Pada diagnosa pertama semua intervensi dapat diimplementasikan seluruhnya. Meskipun telah diberikan O2 dan dilakukan suctionsetiap kali akan memberikan makanan/ obat melalui NGT, frekuensi nafas An.S masih cepat,retraksi dinding dada dan suprasternal masih ada. Pada hari kedua implementasi didapatkan tanda- tanda penumpukan secret (bunyi ronkhi). Kemudian pada hari ketiga implementasi dianjurkan  melakukan postural drainage pada ibu klien.
Pada diagnosa kedua hampir semua intervensi dapat diimplementasiakan. Hanya ada beberapa yang kurangsempurna dan 1 yang tidak dilakukan. Untuk pemeriksaan darah, hanya dilakukan pemeriksaan hematology saja  tidak dilakukan pemeriksaan kimia klinik. Padahal dengan mengetahui pemeriksaan kimia klinik (terutama Na+ dan K+)dapat digunakan untuk memprediksikan kemunculan kejang melalui perbedaan potensial yang besar yang dapat ditimbulakan oleh keduanya. Kemudian pemeriksaan gula darah juga belum dilakukan selam dirawat diHND padahal dengan mengetahui kadar glukosa darah akan membantu memprediksikan kejang (kejang terjadi biasanya pad aseseorang dengan glukosa darah yang rendah). Sedangkan untuk tindakan yang belum dilakukan yaitu pemeriksaan darah terhadap adanya bakteri atau virus (baru dilakukan pada hari ketiga implementasi dan hasilnya baru bisa dibaca setelah 2x24 jam setelahnya). Kemudian perawatan mulut (menggosok gigi) juga belum dilakukan oleh perawat karena kondisi bayi yang lemahdan keterbatasan alat.
Pada diagnosa ketiga semua intervensi dapat diimplementasikan seluruhnya yaitu memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman (selalu kering/ tidak basah), melakukan perawatan luka sehari sekali dan membantu melakukan alih baring. Namun perawatan luka yang diberikan dirasa kurang efektif karena tidak meminimalkan penggunaan betadine, padahal betadine dapat mengiritasi kulit. Hal tersebut dilakukan terkait dengan kebijakan dari ruangan dan keluarga klien yang lebih "percaya" bahwa pengobatan luka adalah harus dikompres dengan betadine. Kemudian masalah alih baring tidak dapat dilakukan secra optimal karena kondisi An. S yang jika dimiringkan terlihat nafasnya semakin cepat dan headbox O2 tidak dapat berfungsi maksimal jika klien dalam posisi miring.

6.      Evaluasi
Pada diagnosa pertama masalah klien teratasi sebagian yaitu klien tidak tampak sianosis, RR dalam rentang normal dan pernafasan cuping hidung dan retraksi suprasternal tidak nampak. Sedangkan masalah yang belum teratasi yaitu masih terlihatnya retraksi dinding dada pada saat bernafas.
Hambatan yang dihadapi : pada saat awal implementasi kondisi umum An. S sangat lemah sehingga dirasa waktu 3x24 jam belum mampu mengatasi semua masalah yang ada.
Pada diagnosa kedua masalah teratasi sebagian yaitu klien dapat tidur/ beristirahat dengan nyaman. Namun suhu tubuhnya masih diatas 38 0C. Pada saat diberikan antipiretik (PCT) hanya beberapa jam saja panasnya turun lalu naik lagi. Padahal criteria hasil yang diinginkan adalah suhu tubuh dalam rentang normal yang dapat dipertahankan minimal selama 1x24 jam, sehingga kriteria hasil tersebut belum dapat tercapai.
Hambatan yang dihadapi: frekuensi pengukuran suhu kurang sering (selama ini hanya dilakukan 3x/ hari), namun disatu sisi pengukuran suhu yang terlalu sering akan mengganggu kenyamanan klien.
Pada diagnosa yang ketiga masalah teratasi sebagian yaitu luka (dioksipital) tidak meluas, keluarga mampu melakukan alih baring secara mandiri dan mampu melakukan personal hygiene yang baik.
Hambatan yang dihadapi: perawatan luka/ penyenbuhan luka seharusnya dilakukan minimal beberapa minggu. Kemudian untuk alih baring, An. S tidak toleransi (nafasnya terlihat semakin cepat) jika diposisikan miring kiri- kanan sehingga ibunya lebih banyak melakukan posisi terlentang, padahal posisi tersebut tidak begitu baik bagi penyembuhan luka dekubitusnya.




Tidak ada komentar:

Poskan Komentar