CEDERA KEPALA

Cedera kepala yaitu adanya Deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan atau perlambatan (Accelerasi-Decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan serta notasi, yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami Hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses Metabolik Anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada Kontusio
Berat atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan Asam Laktat akibat Metabolisme Anaerob. Hal ini akan menyebabkan Asidosis Metabolik.

Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow (CBF) adalah 50-60 ml/ menit/ 100 gr jaringan otak, yang merupakan 15% dari Cardiac Output. Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup. Aktivitas Atypical Myocardial, perubahan Tekanan Vaskuler dan Oedem Paru. Perubahan Otonom pada Fungsi Ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P, Disritmia, Fibrilasi Atrium dan Ventrikel, Takikardia.

Akibat adanya Perdarahan Otak akan mempengaruhi Tekanan Vaskuler, dimana penurunan Tekanan Vaskuler menyebabkan pembuluh darah Arterial akan berkontraksi. Pengaruh persarafan Simpatik dan Parasimpatik pada pembuluh darah Arteri dan Arterial Otak tidak begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

1. CEDERA KEPALA PRIMERAkibat langsung pada mekanisme dinamik (Accelerasi – Decelerasi Rotasi) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.
   

Pada Cedera Kepala Primer dapat terjadi :

• Gegar kepala ringan
• Memar otak
• Laserasi

 

1. CEDERA KEPALA SEKUNDERPada Cedera Kepala Sekunder akan terjadi :

• Hipotensi Sistemik
• Hipoksia
• Hiperkapnea
• Oedema Otak
• Komplikasi Pernafasan

 

Infeksi/ komplikasi pada organ tubuh lain

Perdarahan yang sering ditemukan

EPIDURAL HEMATOMA

Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan Duramater akibat pecahnya pembuluh darah/ cabang-cabang Arteri Meningeal Media yang terdapat di Duramater. Pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena ini sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di Lobus Temporalis dan Parietalis.

Gejala-gejala yang terjadi :

• Penurunan Tingkat Kesadaran
• Nyeri kepala
• Muntah
• Hemiparesis
• Dilatasi Pupil Ipsilateral
• Pernafasan dalam cepat kemudian dangkal Irreguler
• Penurunan Denyut Nadi
• Peningkatan Suhu

 

SUBDURAL HEMATOMA

Terkumpulnya darah antara Duramater dan Jaringan Otak, dapat terjadi Akut dan Kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/ jembatan vena yang biasanya terdapat diantara Duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode Akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu. Kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.

Tanda-tanda dan gejala :

• Nyeri kepala
• Bingung
• Mengantuk
• Menarik diri
• Berfikir lambat
• Kejang
• Oedema pupil

 

Perdarahan Intra Cerebral

Berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah Arteri ; Kapiler ; Vena.

Tanda dan gejala :

• Nyeri Kepala
• Penurunan Kesadaran
• Komplikasi Pernapasan
• Hemiplegi Kontra Lateral
• Dilatasi Pupil
• Perubahan Tanda-tanda Vital

 

Perdarahan Sub Arachnoid

Perdarahan di dalam rongga Sub Arachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan Otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.

Tanda dan gejala :

• Nyeri Kepala
• Penurunan Kesadaran
• Hemiparese
• Dilatasi Pupil Ipsilateral
• Kaku Kuduk

 

• PENGKAJIAN

Pengumpulan data klien baik obyektif maupun subyektif pada gangguan sistem persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu didapati adalah sebagai berikut :

1. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab) Nama ,umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, penghasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab
2. Riwayat Kesehatan

• Tingkat kesadaran/ GCS (3-15)
• Convulis
• Muntah
• Dispnea/ takhipnea
• Sakit kepala
• Wajah simetris/ tidak
• Lemah
• Luka di kepala
• Paralise
• Akumulasi sekret pada saluran napas
• Adanya liquor dari hidung dan telinga
• Kejang

 

Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistemik lainnya. Demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.

Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien.

1. Pemeriksaan FisikAspek Neurologis yang dikaji adalah :

• Tingkat Kesadaran, biasanya GCS < 15
• Disorientasi orang, tempat dan waktu.
• Adanya Refleks Babinski yang Positif
  
• Perubahan nilai Tanda-tanda Vital
• Kaku Kuduk
• Hemiparese.
• Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai Batang Otak karena Oedem Otak atau Perdarahan Otak, dalam hal ini perlu dikaji Nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.

 

1. Pemeriksaan Penunjang

• CT-Scan (dengan atau tanpa kontras), mengidentifikasi luasnya Lesi,

perdarahan Determinan Ventrikuler dan Perubahan Jaringan Otak.

Catatan    : Untuk mengetahui adanya infark/ iskemi jaringan, dilakukan

pada 24-72 jam setelah injuri.

• MRI    : Digunakan sama seperti CT Scan dengan atau tanpa kontras
  
  Radioaktif.
• Cerebral Angiography : Menunjukkan Anomali Sirkulasi Cerebral,
  
  Seperti    : Perubahan Jaringan Otak Sekunder menjadi Udem, Perdarahan
  

dan Trauma.

• Serial EEG : Dapat melihat perkembangan gerakan gelombang yang

Patologis

• X Ray    : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan

struktur garis (Perdarahan/ Edema), Fragmen Tulang.

• BAER    : Mengoreksi batas fungsi Korteks dan Otak Kecil
  
• PET    : Mendeteksi perubahan aktivitas Metabolisme Otak.
• CSF/ Lumbal Fungsi : Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan Sub

Arachnoid.

• ABGs    : Mendeteksi keberadaan Ventilasi atau masalah pernafasan

(oksigenisasi) jika terjadi peningkatan Tekanan Intra Kranial.

• Screen toxicologi : Untuk mengetahui pengaruh obat sehingga

menyebabkan penurunan kesadaran.

• PENATALAKSANAAN

Konservatif :

• Bed rest total
• Pemberian obat-obatan
• Observasi tanda-tanda vital (GCS dan Tingkat Kesadaran)

 

• PRIORITAS PERAWATAN

1. Maksimalkan Perfusi/ Fungsi Otak
2. Mencegah komplikasi
3. Pengaturan fungsi secara optimal/ mengembalikan ke fungsi normal
4. Mendukung proses pemulihan koping klien/ keluarga
5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis rencana pengobatan dan rehabilitasi

 

• TUJUAN

1. Fungsi otak membaik : Defisit Neurologis berkurang/ tetap
2. Komplikasi tidak terjadi
3. Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain
4. Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan
5. Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber informasi

 

• DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL :

1. Tidak efektifnya pola nafas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak
2. Tidak efektifnya kebersihan jalan nafas sehubungan dengan penumpukan sputum
3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
4. Keterbatasan aktivitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (Soporas – Coma)
   
5. Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya Sirkulasi Perifer
   
6. Kecemasan keluarga sehubungan dengan keadaan yang kritis pada pasien

 

• BEBERAPA DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DAPAT DIBUAT UNTUK PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA ADALAH :

1. Tidak Efektifnya Pola Nafas Sehubungan Dengan Depresi Pada Pusat Napas Di OtakTUJUAN
   Mempertahankan pola nafas yang efektif melalui Ventilator
   
   KRITERIA EVALUASI

• Penggunaan otot bantu nafas tidak ada
• Sianosis dan atau tanda-tanda Hipoksia tidak ada
• Gas Darah dalam batas-batas Normal.

RENCANA TINDAKAN

• Hitung pernafasan pasien dalam satu menit, pernafasan yang cepat dari pasien dapat menyebabkan Alkalosis Respiratori dan pernafasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co² dan menyebabkan Asidosis Respiratoris.
• Cek pemasangan Tube, untuk memberikan Ventilasi yang adekuat dalam pemberian Tidal Volume.
• Observasi Rasio Inspirasi dan Ekspirasi. Pada fase Ekspirasi biasanya
  2x lebih panjang dari Inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.
• Perhatikan kelembaban dan suhu pasien. Keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi/ cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan rasio infeksi.
• Cek selang Ventilator setiap waktu (15 menit). adanya Obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.
• Siapkan Ambu Bag tetap di dekat pasien, membantu menberikan Ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada Ventilasi.

 

1. Tidak efektifnya kebersihan jalan nafas sehubungan dengan penumpukan sputumTUJUAN :
   Mempertahankan jalan nafas dan mencegah Aspirasi
   KRITERIA EVELUASI

• Suara nafas bersih
• Tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin
• Sianosis tidak ada

 

RENCANA TINDAKAN

• Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan nafas. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan Sputum, Perdarahan, Bronchospasme, masalah terhadap tube.
• Evaluasi pergerakan dada dan Auskultasi Dada (tiap 1 jam). Pergerakan yang Simetris dan suara nafas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan Sputum.
• Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah Hipoksia.
• Lakukan Fisiotherapi Dada setiap 2 jam. Meningkatkan Ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan Sputum.

 

1. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otakTUJUAN
   Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi Motorik.
   KRITERIA HASIL

• Tanda-tanda Vital stabil
• Tidak ada peningkatan Tekanan Intra Kranial.

 

RENCANA TINDAKAN

• Monitor dan catat Status Neurologis dengan menggunakan GCS
  
  • Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.
  • Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap Stimulus Eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.
  • Reaksi Pupil digerakkan oleh Saraf Kranial Oculomotoris dan untuk menentukan refleks batang otak.
  • Pergerakan mata membantu menentukan area cidera dan tanda awal Peningkatan Tekanan Intra Kranial adalah terganggunya Abduksi mata
• Monitor tanda-tanda vital setiap 30 menit.
  
  • Peningkatan Sistolik dan penurunan Diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan Tekanan Intra Kranial.
  • Adanya pernafasan yang Irreguler indikasi terhadap adanya penigkatan Metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi.
  • Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.
• Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan
  
  • Perubahan kepala pada saru sisi dapat menimbulkan penekanan pada Vena Jugularis dan menghambat Aliran Darah Otak, untuk itu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial.
• Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, mempertahankan pengukuran urine dan hindari Konstipasi yang berkepanjangan.
  
  • Dapat mencetuskan Respon Otomatik peningkatan Tekanan Intra Kranial.
• Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.
  
  • Kejang terjadi akibat Iritasi Otak, Hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial.
• Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien
  
  • Dapat menurunkan Hipoksia Otak.
• Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (Kolaborasi).
  
  • Membantu menurunkan Tekanan Intra Kranial secara biologis/ kimia seperti Diuretik Osmotik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan Udem Otak
    
  • Steroid (Dexamethason) untuk menurunkan Inflamasi, menurunkan Edema Jaringan.
  • Obat anti kejang untuk menurunkan kejang
  • Analgetik untuk menurunkan rasa nyeri, efek negatif dari peningkatan Tekanan Intra Kranial.
  • Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian Oksigen Otak.

 

1. Keterbaatsan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (Soporos-Coma)TUJUAN
   Kebutuhan dasar klien dapat terpenuhi secara adekuat.
   KRITERIA HASIL

• Kebersihan terjaga
• Kebersihan lingkungan terjaga
• Nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan
• Oksigen adekuat.

 

RENCANA TINDAKAN

• Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.
  
  • Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.
• Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri
  
  • Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, terlinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.
• Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan
  
  • Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori dan waktu.
• Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.
  
  • Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien-keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat meahami peraturan yang ada di ruangan.
• Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.
  
  • Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

 

1. Kecemasan keluarga sehubungan dengan keadaan yang kritis pada pasien.TUJUAN
   Kecemasan keluarga dapat berkurang

KRITERIA EVALUASI

• Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan.
• Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien
• Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

 

RENCANAN TINDAKAN

• Bina hubungan saling percaya
  
  • Untuk membina hubungan therapeutik perawat-keluarga.
  • Dengarkan dengan efektif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.
• Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
  
  • Penjelassan akan mengurangi kecemasan akibat ketidaktahuan.
• Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.
  
  • Mempertahankan hubungan keluarga dengan klien.
• Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.
  
  • Semangat keagamaan dapat memgurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis.

 

1. Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.TUJUAN
   Gangguan integritas kulit tidak terjadi.
   RENCANA TINDAKAN

• Kaji fungsi Motorik dan Sensorik pasien dan Sirkulasi Perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.
• Kaji kulit pasien setiap 8 jam
  
  • Palpasi pada daerah yang tertekan.
• Berikan posisi dalam sikap Anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.
• Ganti posisi pasien setiap 2 jam.
• Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien
  
  • Keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.
• Massage dengan lembut diatas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.
• Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.
• Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya Eritema, keluar cairan setiap

3 jam.

Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak/ lecet setiap 4-8 jam dengan menggunakan H2O2.